Wydawanie dokumentacji medycznej

WYDAWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W TYM WYNIKÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH I INNYCH BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH

(wersja z dnia 14.12.2020r.)

1. Zakład udostępnia dokumentację:
   1. pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta;
   2. po śmierci pacjenta-osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia z zastrzeżeniem ust. a. i b.:
      a. w przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską,
      b. w przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, o którym mowa w ust. 2, sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne:
      -w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta,
      -dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.
   3. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
   4. organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;
   5. podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
   6. upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą;
   7. Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.);
   8. Agencji Badań Medycznych w zakresie określonym ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o Agencji Badań Medycznych (Dz. U. poz. 447);
   9. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
   10. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
   11. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
   12. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
   13. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
   14. komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
   15. osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
   16. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 Ustawy o działalności leczniczej, w zakresie prowadzonego postępowania;
   17. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;
   18. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
2. Dokumentacja może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
3. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
   1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie Zakładu, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
   2. poprzez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
   3. poprzez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta, z zastrzeżeniem ust.4.
   4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
   5. na informatycznym nośniku danych.
4. Udostępnienie dokumentacji następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, na zasadach określonych w Dokumencie nr 1 do Procesu PBI Zintegrowanego Systemu Zarządzania - Proces Bezpieczeństwa Informacji - Dokumentacja określająca zasady bezpieczeństwa i ochrony danych osobowych
5. Udostępnianie dokumentacji medycznej w Zakładzie odbywa się za pomocą programu mMedica, na podstawie obsługi rejestru wniosków, udostępnień oraz sprzeciwów. Rejestry te znajdują się w zakładce Zarządzanie – Ochrona danych osobowych.
   1. REJESTR WNIOSKÓW: umożliwia ewidencjonowanie wniosków, składanych przez pacjentów osobiście w NZOZ bądź inną drogą (np. pocztową lub przez portal eRejestracja). Rejestr wniosków składa się z trzech zakładek:
      a) Wniosek – zawiera dane wnioskującego, zakres danych oraz sposób odbioru danych.
      b) Realizacja – zawiera dane dotyczące realizacji wniosku (potwierdzenie odbioru dokumentacji bądź odmowa wydania dokumentacji) oraz dane odbierającego dokumentację. Zaznaczenie potwierdzenia odbioru dokumentacji przez pacjenta bądź osobę upoważnioną na zakładce Realizacja spowoduje zmianę statusu wniosku na "Zrealizowany". Ponadto, informacja o wydaniu dokumentacji zostanie automatycznie odnotowana w Rejestrze udostępnień.
      c) Załączniki
      • Zakres udostępnianych danych powinien zawierać wszystkie wizyty pacjenta w tym wyniki badań laboratoryjnych, wyniki badań diagnostycznych, informację dla lekarza kierującego, zaopatrzenie rehabilitacyjne, skierowania, zlecenia, zaświadczenia, wnioski, druki,
      • przygotowany nowy wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (UDM) należy wydrukować oraz dać do podpisu wnioskodawcy (data i czytelny podpis wnioskodawcy),
      • potwierdzenie wydania dokumentacji medycznej należy odznaczyć w zakładce Realizacja oraz odbierający dokumentacje medyczną winien potwierdzić jej odbiór, czytelnym podpisem wraz z datą na wcześniej wydrukowanym wniosku o UDM,
      • wszystkie wnioski o UDM przechowywane są punkcie wydawania dokumentacji medycznej.
   2. REJESTR UDOSTEPNIEŃ: umożliwia odnotowanie informacji o każdym udostępnieniu danych osobowych przetwarzanych w programie mMedica.
   3. REJESTR SPRZECIWÓW: służy do ewidencjonowania sprzeciwów wobec przetwarzania danych osobowych zgłaszanych przez osoby, których dane dotyczą. Generowanie dokumentacji medycznej w programie mMedica odbywa się poprzez funkcjonalność Historia Wizyt. Dokumentacja tworzona jest w formie elektronicznej jako plik PDF, który następnie zapisywany jest na nośniku elektronicznym (płyta CD).
6. Udostępnianie dokumentacji medycznej, zgromadzonej w systemie informatycznym mMedica, w ilości do 5 stron dokumentacji, odbywa się w formie wydruku dokumentacji, a w przypadku wydawania dokumentacji zawierającej więcej niż 5 stron – w formie zapisu na elektronicznym nośniku danych CD.
7. Udostępnianie dokumentacji medycznej, zgromadzonej w formie papierowej, odbywa się w formach, o których jest mowa w ust. 3.1), 3.2) i 3.3).
8. Do udostępniania dokumentacji medycznej uprawnione są jedynie osoby upoważnione przez Zarząd Spółki.
9. Osoby udostępniające dokumentację prowadzą wykaz zawierający następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej:
   1. imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna;
   2. sposób udostępnienia dokumentacji medycznej;
   3. zakres udostępnionej dokumentacji medycznej;
   4. imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, albo nazwę uprawnionego organu lub podmiotu, którym została udostępniona dokumentacja medyczna;
   5. imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną;
   6. datę udostępnienia dokumentacji medycznej.
10. W przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy. Wzór odmowy znajduje się w systemie informatycznym mMedica.
11. Udostępnienie dokumentacji pacjentowi lub jego upoważnionemu przedstawicielowi, w formach, o których jest mowa w ust. 3.2) i 3.5) odbywa się w PUNKCIE WYDAWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, zlokalizowanym w Przychodni Lekarskiej ul. Dworcowa 2, który jest czynny od poniedziałku do piątku w godzinach od 12.00 do 15.00.
12. Składanie wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej odbywa się w w/w PUNKCIE oraz Rejestracjach wszystkich Przychodni Lekarskich NZOZ Centrum Medyczne „Kaszuby” Sp. z o.o., w godzinach ich pracy.
13. Za udostępnienie dokumentacji w sposób określony w ust.3.2) i 3.5) Zakład pobiera opłatę.
14. Przepis ust. 13 nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 300, 303 i 730) i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1270 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 39, 730 i 752).
15. Opłaty, o której mowa w ust. 13, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:
    1. pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w sposób, o którym mowa w ust. 3.2) i 3.5;
    2. w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 Ustawy o działalności leczniczej.
16. Opłaty, o której mowa w ust. 13, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych.
17. Opłaty za udostępnienie dokumentacji ustala Zarząd Spółki i określa je w Dokumencie 12 A do Procesu P1 Zintegrowanego Systemu zarządzania Jakością - cennik świadczeń medycznych.
18. Wysokość opłaty za:
    1. jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002,
    2. jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007,
    3. udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004
       przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.
       Wysokość opłaty, o której mowa powyżej, uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem.
19. Opłaty za udostępnienie dokumentacji wnoszone są w PUNKCIE WYDAWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ. W przypadku wysyłki dokumentacji pocztą koszt sporządzenia dokumentacji oraz jej wysyłki winien być ustalony przez strony, a zapłata winna być dokonana w formie dokonania przelewu środków na wskazane konto Zakładu, przed wykonaniem usługi.

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH I INNYCH BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH

20. Wyniki badań laboratoryjnych oraz innych badań diagnostycznych, zleconych przez lekarzy, mających umowy z NZOZ Centrum Medyczne „Kaszuby” Sp. z o.o. w Kartuzach, przekazywane są bezpośrednio do lekarza zlecającego badanie i dołączane do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzonej w formie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Wyniki dołączane są w formie skanu lub w innej formie, w zależności od formatu wymiany danych między wykonawcą badania a Zakładem.
21. W przypadku skierowania pacjenta, przez lekarza zlecającego badanie diagnostyczne, do innego świadczeniodawcy np. poradni specjalistycznej, szpitala itp., kopie wyników badań udostępnia lekarz bezpłatnie, poprzez ich dołączenie z systemu mMedica do wystawionego elektronicznie skierowania. Do skierowania są dołączane m.in. płytki z nagranymi badaniami obrazowymi, przesłanymi z innych podmiotów leczniczych lub wykonane w Pracowni Rentgenodiagnostyki Zakładu , które są wydawane pacjentowi w Rejestracjach wszystkich Przychodni Lekarskich Zakładu. W przypadku ich nieodebrania w ciągu 30 dni od ich otrzymania przez Zakład ww. płytki z badaniami są przekazywane do składnicy dokumentów archiwalnych Zakładu i wydawane na wniosek pacjenta w Punkcie Wydawania Dokumentacji Medycznej Przychodni Lekarskiej u. Dworcowa 2.
22. Kserokopie wyników badań laboratoryjnych i innych badań diagnostycznych, dołączone do dokumentacji medycznej lub przechowywane w składnicy dokumentów archiwalnych Zakładu mogą zostać wydane na życzenie pacjenta za odpłatnością, na zasadach określonych w. ust. 11-13
23. W przypadku badań laboratoryjnych, każdy pacjent zgłaszający się do gabinetu zabiegowego, w celu pobrania materiału do badań laboratoryjnych, otrzymuje Indywidualny Numer Klienta wygenerowany z systemu elektronicznego Laboratorium Medycznego „Bruss” bądź 8-cyfrowy numer zlecenia laboratoryjnego, które umożliwiają samodzielne pobranie wyniku badania laboratoryjnego w następujący sposób:
    • Indywidualny Numer Klienta (INK) umożliwia pacjentowi otrzymywanie wyników badań online, poprzez zalogowanie się pacjenta na stronę https://mojebadania.lmbruss.pl/login a następnie jego samodzielne wydrukowanie. Pacjent otrzymuje pełen dostęp do wszystkich wyników jakie zostały zrealizowane we wszystkich punktach pobrań, które są obsługiwane przez Laboratorium Medyczne „Bruss”,
    • 8-cyfrowy numer zlecenia laboratoryjnego umożliwia pacjentowi otrzymanie jedynie danego wyniku danego badania online, którego dotyczyło zlecenie, poprzez zalogowanie się pacjenta na stronę https://mojebadania.lmbruss.pl/login](https://mojebadania.lmbruss.pl/login) a następnie jego samodzielne wydrukowanie. W przypadku gdy pacjent nie ma możliwości pobrania wyniku online oraz jego wydrukowania, została udostępniana możliwość skorzystania z WYNIKOMATÓW umieszczonych w Przychodniach Lekarskich w Kartuzach (ul. Dworcowa 2 oraz ul. Mściwoja II 9). Po zeskanowaniu kodu kreskowego, WYNIKOMAT automatycznie wydrukuje wynik badania.